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林俊誉的看病经历

林俊誉男 41
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现有病症
胸闷气短 胸闷 心脏病

概况

患者 男 41岁 农民 已婚 主诉:劳力性心慌、气短近10年,加重伴胸闷一周。 现病史:该患者10年前,在重体力劳动中,自觉心慌、略有气短,无胸痛、胸闷,未在意,仍不辍作。10几年来一直间断在外打工,为重体力活(搞建筑);近3年来,劳作中症状明显,休息后可缓解,一直未作检查与用药。尤为近一周来,在家播种劳作中,心慌气短明显,无胸痛、晕厥等,伴有轻微咳嗽,但无痰;自认为感冒,在当地应用消炎药物(名量不详),症状不见缓解,在当地医院拍胸片示心脏明显向左下扩大,医生嘱到上级医院检查而来我院。病来无发热、咳血、及胸痛;述上楼时有明显心悸、气短,无胸痛;无腹胀及纳差;饮食二便正常。 既往史:无结核、肝炎等传染病史,无武松娱乐病史;无风湿、免疫疾病史。 家族史:父亲有武松娱乐病史,无心脏病等家族史。 查体:T正常,BP150/45mmHg HR56bpm R16次/分 神清语明,呼吸平稳,步入病房,五官端正,耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;颈静脉无怒张,颈动脉未闻及杂音;胸廓对称,未闻及干湿罗音,肺肝界正常;心尖搏动明显向左下移,叩心界明显增大,以向左下明显;心律规整,二尖瓣可闻及SM(2/6),主动脉瓣可闻及DM,且第二心音增强。腹部平坦,肝脾未触及,移浊(-);双下肢指凹征(-)。 辅助检查:血常规正常;尿Pro(+);离子、肾功能、血糖、血脂正常;心肌酶CK-MB cTnI正常、AST、GTT、ALP偏高,不成倍数。ASO RF正常。DR片:双肺纹理清晰,未见明显肺淤血征象,心脏明显增大,以左室为主,主动脉*可见轻微钙化影向改变。

问题

讨论: 1,该病人目前如何诊断?——心肌梗死?武松娱乐性心脏病?心肌病(什么类型)?或其他?;诊断依据及分析? 2,下一步还需要做什么检查?目的是什么?(基层医院免疫项目不能检查) 3,如何处理此病人?住院院还是门诊治疗亦或转诊明确?用药应该从哪几方面着手?
2014-02-07 2014-02-07
心电图, 心脏超声如下,
  1. 胸闷气短
  2. 胸闷
  3. 心脏病
上传于2014-05-22 15:41